Bewerbung um einen Austauschplatz an einer Partnerhochschule im Rahmen des EU-Programms „Erasmus+“

Akademisches Jahr: ……………/…………….

BEWERBERDATEN

Familienname:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	Geschlecht: m ☐ w ☐ d ☐

Vorname:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsdatum:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Geburtsort:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Nationalität:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Anschrift:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

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Telefon:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

E-Mail:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Studierende/r mit chronischer

Erkrankung (ärztliches Attest):	☐	Studierende/r mit GdB20:	☐

Studierende/r mit Kind:	☐	erwerbstätige/r Studierende/r:	☐

Erstakademiker/in (Studierende aus einem nicht akademischen Elternhaus):	☐

ERASMUS-GASTHOCHSCHULE (Erst- und Zweitwunsch)

Name (Erstwunsch):	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Fakultät (Erstwunsch):	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Name (Zweitwunsch):	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Fakultät (Zweitwunsch):	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

gewünschter Zeitraum:	Wintersemester ☐	Sommersemester ☐

Semesterzeiten: von Klicken Sie hier, um Text einzugeben.bis Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

DETAILLIERTE ANGABEN ZUM STUDIUM

Studiengang an der HoMe:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

Studienphase:	Bachelor: ☐	Master: ☐

Anzahl der abgeschlossenen Semester: Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

frühere Erasmusförderung:	Ja ☐	Nein ☐

Wenn ja, bitte Zeitraum und Gasthochschule angeben.

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MOTIVATION (Bitte erläutern Sie kurz Ihre Motivation bezüglich eines Erasmus-Studiensemesters an einer unserer Partnerhochschulen.)

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SPRACHKENNTNISSE

Muttersprache:	Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

weitere Sprachen*	A1	A2	B1	B2	C1	C2
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Klicken Sie hier, um Text einzugeben.	☐	☐	☐	☐	☐	☐

* Bitte fügen Sie die entsprechenden Nachweise bei.

GEWÜNSCHTER STUDIENPLAN AN DER GASTHOCHSCHULE

Bitte tragen Sie hier die Kurse ein, welche Sie an der Gasthochschule absolvieren möchten. Beachten Sie, dass Sie im Umfang von 30 credits Kurse auswählen, so dass möglichst eine volle Anerkennung an der Hochschule Merseburg gewährleistet werden kann. (Ein verbindliches Learning Agreement wird zu einem späteren Zeitpunkt ausgestellt.)

Name des Kurses	Anzahl der Credits
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ANLAGEN

☒	Immatrikulationsbescheinigung

☒	Leistungsübersicht

☒	Sprachnachweis der geforderten Arbeitssprache an der Gasthochschule

ANTRAGSTELLER*IN	BEFÜRWORTUNG DES FACHBEREICHES

Datum, Unterschrift der/s Studierenden	Datum, Auslandsbeauftragte*r des Fachbereiches